膝关节镜(掌握膝关节镜的入路点)

膝关节镜不同于开放手术，大部分手术都是在关节镜下进行的，因此建立准确的膝关节镜通道对于手术的顺利进行至关重要。建立手术通道前，要熟悉膝关节的解剖标志。与膝关节镜相关的体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。

膝关节手术的关节镜入路

1，2—前外侧和内侧入路；3-中心 *** ；4、5—髌骨上外侧和内侧入路；6，7—后侧内侧和外侧入路；8、9—髌骨的内外入路

根据手术要求，膝关节镜手术如图所示。其中，前外侧和前外侧膝关节镜是标准的手术入路。膝关节间隙上缘，髌腱旁15mm处，即膝眼内外侧凹陷处，一侧作为关节镜入口，另一侧作为关节内探查和手术操作的器械入口。必要时可加髌腱内侧入路(髌骨下极下10mm)。

1.前外侧入路

前外侧入路是膝关节镜最基本的手术通道，膝关节镜建立的之一个通道通常始于前外侧通道。

*** :膝关节屈曲90°，接触髌骨下极，确定髌韧带外侧缘和膝关节外侧间隙。在外侧关节间隙的近端，约1cm，与髌骨外侧边缘(即髌韧带的外缘)对齐，在此处按压时可以感觉到较小的阻力，习惯上称为“软点”。这里用11#锋利的刀片在股骨髁间窝方向，平行于髌韧带方向做一个穿刺，切开关节囊。此时应注意防止刀片刺入过深，伤及外侧半月板前角或髁间窝的韧带组织。也可以用小直血管钳帮助戳关节囊，扩大内口，方便关节镜鞘的导入。切开关节囊后，将钝性滑车连同鞘管一起插入髁间窝，然后轻轻伸直膝关节，改变滑车方向，使其滑过股骨滑车，进入髌上囊。取出套管针，放置30°关节镜镜，关节腔内注射生理盐水。

前外侧通道涉及的局部解剖结构比较简单，由浅入深依次为皮肤、皮下组织、深筋膜、髌下脂肪垫外侧部和关节滑膜层。经络周围没有血管、神经、肌腱等重要结构。通道面向股骨髁间窝，内开口位于外侧半月板前角上方。器械插入角度或位置错误可能导致关节软骨或半月板前角损伤。

一般在前内侧通道建立之前，可以初步探查膝关节腔。一般探查顺序为:髌上囊、髌股关节、外侧沟、内侧沟。探查内容包括关节滑膜形态、屈伸时是否有异常滑膜皱襞冲击股骨前髁、髌股关节软骨情况等。关节内游离体常见于髌上囊和内外侧沟。探查后，逐渐弯曲膝关节，使晶状体滑过内侧髁的表面，进入内侧室的前侧。

2.前内侧入路

当膝关节弯曲90°时，在晶状体进入内侧室的前部空间后，可以在显微镜下产生前内侧通道。具体 *** 是:旋转晶状体，使视野朝向前侧，可以观察到内侧半月板前角的边缘和前关节囊。按压内侧“软斑”(内侧软斑的确定 *** 与外侧软斑类似)，在显微镜下观察，评估前内侧经的入皮点。此时使用腰椎穿刺针有助于准确建立前内侧通道。用注射针向髁间窝方向刺入关节腔，在显微镜下调整关节囊上的出针点，使其位于内侧半月板前角边缘附近约0.5cm处。腰椎穿刺的方向尽量平行于胫骨平台。与外侧通道略有不同，前内侧通道可建立在距髌韧带内侧边缘1~1.5cm处。前内侧通道过于靠近髌韧带边缘不利于ACL解剖重建。腰椎穿刺针满意定位后拔出，11#利刃沿同一切入点和方向插入关节囊。在显微镜下监控刀片在关节囊内的进入点和深度，以避免半月板、关节软骨或韧带结构的损伤。

前内侧沟的解剖层次与前外侧沟由浅入深相同。关节镜下用针定位可以准确建立前外侧通道，同时可以有效避免组织结构的侧面损伤。前外侧和前外侧通道建立后，可先用刨刀清理阻碍手术野的滑膜组织，再进一步探查膝关节腔。探查顺序为内侧筋膜室、髁间窝和外侧筋膜室。探查膝关节内侧筋膜室时，将膝关节置于10° ~ 30°屈曲位，施加外翻力，同时保持胫骨轻微外旋位，有利于顺利探查。将探针钩放入前内侧通道，由后向前探查内侧半月板。注意半月板下表面和各部分的张力是否正常。内侧半月板探查后，探查股骨内侧髁和胫骨内侧平台关节软骨，显微镜下做膝关节全范围屈伸，探查股骨髁。在探查内侧腔后，膝关节弯曲90 °,将晶状体缩回到髁间窝。髁间窝的探查包括髁间窝的宽度、深度和边缘，前交叉韧带和后交叉韧带的形态和张力。髁间窝的形状可以参考探针钩前端的宽度来评价。髁间窝过窄可能造成交叉韧带受压。骨关节炎患者，增生的骨赘会明显改变髁间窝的宽度。髁间窝探查后，膝关节呈“4”位，施加内翻外力打开外侧隔室，晶状体进入外侧隔室进行探查。类似于探索内侧间隔，探针钩用于探索外侧间隔。主要探查结构包括外侧半月板、关节软骨、腘肌腱裂孔和腘肌腱。一般外侧亚部比内侧亚部疏松，所以外侧亚部的结构更容易探索。通过前外侧入路很难观察外侧半月板的前角，尤其是其下表面。此时可通过前外侧入路放置关节镜，观察外侧半月板前角。

3.后内侧入路

虽然前外侧和前外侧通道可以探查大部分关节内结构，但如果要完全探查后关节囊，取出后关节囊游离体，重建PCL，往往需要建立后关节囊的工作通道。

一般先建立后内侧通道，具体 *** 如下:膝关节屈曲90°，关节镜下经前内侧通道置入监控髁间窝，经前外侧通道置入交换棒。在关节镜下，交换棒通过PCL和内侧股骨髁之间插入后侧内侧关节囊。一般在这个过程中会有明显的滑入空的感觉，然后通过关节镜更换交换棒使晶状体进入后内侧间隙。旋转股骨内髁上的镜片，观察内侧半月板后角边缘、股骨后髁关节面和后关节囊；关闭手术室照明，观察膝关节后内侧皮肤表面透光现象；触摸体表后内侧经的进针点(一般分别在股骨后髁后0.5~1cm和关节线附近)；在显微镜下观察关节囊的突出情况，以确定关节囊内合适的入口位置；类似于前外侧通道的建立，使用腰椎穿刺针进行辅助定位。

内侧通道周围的局部解剖相对复杂:根据前述定位 *** ，膝关节屈曲90°时，大隐静脉和隐神经位于其前方2 ~ 3cm“鹅足”的腱部在其远端，通道穿过缝匠肌肌腱的一部分，在股薄肌腱上方0.5 ~ 1cm进入关节囊时，膝内侧动静脉在其前方1cm左右。皮肤穿刺后，用直镊钝性剥离，进入关节囊，可更大限度避免上述结构的侧面损伤。

关节镜通过后内侧通道插入，探头通过前外侧通道插入，穿过PCL和内侧股骨髁之间的间隙，进入后关节囊。在该探头的帮助下，可以更全面地探查后内侧关节囊的结构。在PCL重建手术中，由于该通道多次使用，工作套管可以通过该通道拧入；此外，为了更方便地在关节囊后方操作，可在其近端2~3cm处额外创建一个后内侧通道，也称为后内侧高通道。由于重要的血管和神经结构在其前方或后方，内侧高通道不会增加血管和神经损伤的风险。在外科手术中，关节镜通常通过高位通道放置，而常规的后内侧通道可用于器械操作。

4.后外侧入路

建立后外侧通道的 *** 与建立后外侧通道的 *** 相似。膝关节屈曲90°，前外侧通道放置关节镜监视髁间窝，前外侧通道放置交换棒通过ACL与股骨外侧髁间隙进入后外侧关节囊。由于ACL与外侧髁间隙松弛，相对容易进入后外侧间隙。关节镜下更换交换棒进入后外侧间隙后，以股骨外侧髁为体表标志。类似于建立内外侧通道的 *** ，按压后外侧通道的皮肤进入点，同样使用腰椎穿刺针进行定位。在关节镜下，后外侧通道是建立沉闷。

膝关节屈曲90°时，可使腓总神经和股二头肌腱远离通道。由于腓总神经位于股二头肌腱深层下方，从股二头肌腱上方进入可以避免伤及腓总神经。

5.中央 ***

在髌韧带中线、髌极下1cm处做一个小切口，双膝弯曲90°，向股骨髁切迹方向穿刺套管穿刺锥，伸直膝关节，将套管沿髌骨下段插入髌上囊。也可以通过髁间入路观察膝关节后内侧关节间隙。例如，通过中央入路或前内侧入路，内旋胫骨进入后交叉韧带和内侧股骨髁之间的后内侧关节间隙。也可以通过中央或前外侧入路从前交叉韧带与股骨外侧髁之间的间隙进入后外侧关节间隙。用30°关节镜引导套管经髁间韧带进入后关节囊，再用70°关节镜观察后关节腔更方便。