近年来，双相情感障碍的几个临床实践指南已经更新。双相抑郁症(以下简称“双相抑郁症”)的治疗尤为困难，锂盐在双相抑郁症治疗中的地位也受到了特别的关注。
审查证据
在2020年澳大利亚和新西兰皇家精神科医师协会(RANZCP)的指南中，锂盐、拉莫三嗪和丙戊酸钠被推荐作为双相抑郁的一线治疗药物，无论双相I或II，优先级均高于非典型抗精神病药。而且在上述三种情绪稳定剂中，锂盐单药治疗被推荐为“一线中的一线治疗”，优先级高于拉莫三嗪和丙戊酸钠(图1)。
图1双相抑郁单一疗法的选择和优先顺序的RANZCP指南；MSA，情绪稳定剂；SGA，非典型抗精神病药物(Malhi GS等人，2020)
之所以给予锂盐如此高的优先权，是因为在后续的维持治疗中，锂盐具有一系列的优势，副作用优于抗精神病药物和抗自杀作用。
尽管证据有限，15个重要的双相障碍指南中有10个推荐锂作为双相抑郁的一线治疗，包括RANZCP指南和坎马特/ISBD指南。CANMAT/ISBD指南不将锂盐作为之一治疗方案:喹硫平单药治疗，以及鲁拉西酮联合锂盐/双丙戊酸钠，这些方案的优先级均高于锂盐(表1)。
表1治疗双相抑郁的一线和二线药物建议，优先考虑；李:锂盐；DVP:双丙戊酸钠(Yatham LN等人，2018年)
在世界生物精神病学联合会(WFSBP)双相抑郁指南中，锂单药治疗的推荐水平较低，且仅基于“D级证据”——既有早期小样本阳性证据，也有相对较新的大样本阴性证据。然而，这个指南发表得更早(2010年)，当时双相抑郁的治疗选择仍然很少，推荐1-5级的药物实际上是作为一线药物的潜力。
有两点需要注意:之一，由于大多数药物缺乏治疗双相II型抑郁症的证据，包括锂盐，WFSBP指南主要集中在双相I型抑郁症的治疗上；其次，自这些指南发表以来，没有新的锂盐治疗双相抑郁的积极证据。
然而，多项随机对照研究和荟萃分析表明，锂盐在难治性单相抑郁症的协同治疗中发挥着重要作用。尽管缺乏协同治疗难治性双相抑郁的直接证据，但来自单相抑郁的证据可能支持锂盐在双相抑郁治疗中的应用，即使它不一定是单一疗法的之一步。
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辩论:锂盐什么时候发挥作用？
综上所述，尽管锂盐治疗双相抑郁的疗效证据有限且相互矛盾，但该药物在指南中的地位仍在讨论中空。
笔者赞同以下观点:考虑到锂盐在双相维持治疗中的重要地位，无论躁狂还是抑郁，将锂盐引入急性期治疗都是合理的。但具体何时引入锂盐，如急性期结束或巩固期开始，还有待进一步讨论。
本文作者认为，锂盐可能不适合晨间游戏，因为抑郁症的严重程度、可操作性和安全顾虑。有的患者需要在急性期采取一些“更合适”的治疗来初步改善症状，然后引入锂盐；这时候联合锂盐可能会增加疗效。目前，锂单药治疗能在多大程度上成为双相抑郁的之一步仍有疑问。
最后需要强调的是，需要开展更多的对照研究，包括安慰剂对照和积极治疗对照研究，以确立锂盐在双相抑郁治疗中最合适的地位。
文献索引:Puggaard Vogt Straszeks，Nielsen Re，Kovacs Z，Licht RW。锂作为双相抑郁急性期药物治疗的之一步选择。躁郁症。2021年7月6日。doi: 10.1111/bdi.13113. Epub提前打印。PMID: 34227194。
